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Cette question a été résolue

Remboursement specialiste secteur 2 avec MGEN reference

Bonjour,
Je suis MGEN référence.
Un chirurgien orthopédique, qui avait commencé à me suivre dans le secteur public s'est installé dans le privé (secteur 2), il y a 3 ans. Je le consulte tous les ans pour suivi et jusqu'alors mes souvenirs étaient qu'il pratiquait un dépassement d’honoraire nul ou quasi nul. Je viens d'aller le consulter et les honoraires s’élevaient à 65 euros. Je crains que ses besoins financiers n'aient subitement augmentés...

J'ai essayé de regarder les bases de remboursements mais je n'ai pas trouvé de réponse dont je sois sûr ... Pouvez-vous m'indiquer, pour un spécialiste secteur 2, quels sont les remboursements SS + mutuelle dans le cas de l'offre MGEN référence, s'il vous plait.

Il se peut que je doive me faire de nouveau opérer. Pouvez vous m'indiquer le remboursement SS + mutuelle dan le cas d'une opération chirurgicale avec ce chirurgien (secteur 2), s'il vous plait.

Dans cette jungle financière du milieu médical privé, que pouvons nous faire dans le cas de dépassement d’honoraires (sachant que nous les découvrons bien souvent après coup) ? Changer de praticien, à l'instar d'un client plutôt qu'un patient ? Merci d'avance pour vos réponses.
Cordialement.

servoz
servoz

servoz

Contributeur débutant

2 points

Bonjour servoz,

Ce qu'il faut savoir sur le conventionnement des médecins:

SECTEUR 1
Les médecins en secteur 1 ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires (sauf exigence particulière du patient).
Vous êtes intégralement remboursé, déduction faite la franchise médicale de 1 euro.

Tarif consultation spécialiste secteur 1 : 25 euros.
Remboursement sécurité sociale +mutuelle offre MSP Référence : 24 euros.

SECTEUR 2
Il faut distinguer deux types de praticiens en secteur 2. Ceux ayant signé la nouvelle convention sécurité sociale appelée Option Pratique TArifaire Maîtrisée (OPTAM) et ceux n'y ayant pas adhéré.

L'OPTAM est en vigueur depuis le 1er Janvier 2017 et remplace le Contrat d'Accès aux Soins (CAS.

SECTEUR 2 - médecin adhérant à l'OPTAM.

Le praticien s'engage à limiter les dépassements d'honoraires.

Exemple tarif consultation spécialiste secteur 2 OPTAM : 50 euros.
Remboursement sécu + mutuelle offre MSP Référence : 24 euros.
Remboursement sécu + offre MSP Intégrale : 49 euros

SECTEUR 2 - médecin NON adhérant à l'OPTAM.
Le praticien est dit "à honoraire libre". Il peut facturer le montant qu'il souhaite sans limitation.
La sécurité sociale rembourse sur la base d'un tarif à 23 euros (et non 25 euros).

Exemple tarif consultation spécialiste secteur 2 NON adhérant OPTAM : 65 euros.
Remboursement sécu + mutuelle offre MSP Référence : 22 euros.
Remboursement sécu + offre MSP Intégrale : 45 euros

POUR LA CHIRURGIE.
Les dépassements d'honoraires sur les actes de chirurgie ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

En fonction de votre offre mutuelle et du praticien (signataire OPTAM ou non), la prise en charge de ce dépassement varie de 0 à 100% du tarif sécurité sociale de l'acte.

Angélique

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