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Question en attente de réponse

Remboursement pose implant contraceptif

Suite a la pose d'un immlant contraceptif par mon Gynecologue j'ai payé 79 euros. Or sur ma feuille de remboursement de SS il est noté que c'est un remboursement d'un acte de chirurgie. Sur cette base seul 70% du montant devrait m'etre remboursé soit 41.80 euros. Or (et avec des magouilles permettant diverses retenues) la LMDE ne me verse que 26.26€ tandis que la MGEN sur la transmission m'en rembourse 12,54€ soit au total : 38,8 €

Mes questions sont les suivantes :

Est il normal en tant qu'etudiante de ne pas etre remboursee en totalité de la pose de mon implant contraceptif?
Et est il normal que le remboursement se fasse sur la base de la nomenclature "acte de chirurgie" ?

Je precise que mon Gynecologue est conventionné secteur 1.

En vous remerciant pour l'aide que vous m'apporterez.

Rg
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Il y a plus de 5 ans

Réponses

Bonjour Roxane,

Attention à ne pas confondre la base de remboursement d'un acte et le montant payé.

Tout acte médical (ou produit pharmaceutique) à un tarif de base déterminé par la sécurité sociale (aussi appelé "base AMO"). C'est sur cette base qu'il faut appliquer le taux de remboursement (sécurité sociale et mutuelle).

Dans votre cas, et d'après vos indications :

  • montant facturé : 79€
  • la base de remboursement est de 41.80€
  • la prise en charge sécurité sociale (LMDE) est de 70% de cette base soit 29.26€ (il faudra déduire les participations forfaitaires et franchises médicales précédentes éventuelles)
  • la prise en charge mutuelle sur un acte de chirurgie est fonction de votre contrat, mais au moins égal à 30% (aussi appelé "Ticket modérateur) soit 12.54€
  • reste 37.20€ : soit il s'agit d'un acte (ou produit) hors nomenclature donc non remboursable, soit il s'agit d'un dépassement d'honoraire (remboursement mutuelle possible en fonction de votre contrat).

L'assurance maladie ne prévoit pas de remboursement différencié selon votre catégorie professionnelle. Autrement-dit, tout le monde bénéficie des mêmes bases de remboursements.

Concernant la nomenclature utilisée par le praticien : c'est le médecin qui détermine l'acte pratiqué mais il applique la nomenclature imposée par la législation sécurité sociale. Il s'agit d'un référentiel extrêmement précis et cadré.

Même un médecin exerçant en secteur 1 peut être autorisé a facturé un dépassement d'honoraire. Soit pour exigence particulière du patient, soit par son statut particulier (http://annuairesante.ameli.fr/fenetre-modale-xhr/secteurs...)

Le plus simple serait de contacter votre caisse de sécurité sociale pour faire un point sur vos remboursements.

Angélique

Angélique, Expert MGEN
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Angélique, Expert MGEN