Question en attente de réponse
Remboursement bizarre
Boujour.
Je suis couvert par la garantie MGEN Intégrale. J'ai du consulter un ophtalmologiste (conventionné secteur 2) et le prix fut de 65€. Est-ce normal de ne voir un remboursement que de 36,90€ ?
- Variation6
Réponses
Bonjour,
J'ai essayé de faire un calcul sur la base des remboursements 2019 et effectivement je ne trouve pas 36,90 €.
La MGEN Intégrale annonçant une prise en charge de 200 % (avec un professionnel signataire de l'OPTAM/OPTAM-CO) pour une consultation médicale de 65 € (70% par le Régime Obligatoire de la Sécurité Sociale) et 130 % par l'assurance complémentaire). Le calcul sera le suivant :
La Base de Remboursement est de 25 €.
Le Régime Obligatoire rembourse 70 % de cette base : 25 € x 70 % = 17,50 €
La Participation Forfaitaire de 1 € (à votre charge) est à déduire : 17,50 – 1 = 16,50 €
L'assurance complémentaire rembourse 130 % de la base : 25 € x 130 % = 32,50 €
L'assuré est donc remboursé 200 % de la Base de Remboursement (absolument pas 200% des coûts réels).
Il recevra donc 25 € x (70 % + 130 %) = 50,00 € – 1 € = 49,00 €. Le reste à charge pour l’assuré sera donc de 65 – 49,00 = 16,00 €…
Si le spécialiste n’est pas signataire de l'OPTAM/OPTAM-CO :
Il recevra donc 25 € x (70 % + 105 %) = 43,75 € – 1 € = 42,75 €. Le reste à charge pour l’assuré sera donc de 65 – 42,75 = 22,25 €.
J'ai récupéré ce mode de calcul sur Internet. J'espère qu'il est correct.
N'y aurait-il pas des participations forfaitaires récupérées sur votre remboursement ?
- Remy
Bonjour Remy,
L'offre MSP Référence ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires sur les consultations. Il ne faut pas confondre avec les offres MSP Equilibre et Intégrale qui proposent cette garantie.
Par ailleurs, il faut faire attention aux exemples donnés: l'offre MSP INTEGRALE garantit un remboursement de 130% (+70% sécurité sociale) pour les consultations spécialistes OPTAM dans le parcours de soins. Cela fait bien 200% mais en tout (sécu + mutuelle).
Enfin, pour une consultation spécialiste signataire de l'OPTAM, la base de remboursement est de 30€ (en dessous, c'est que le médecin n'est pas signataire de l'OPTAM ou que le médecin a codifié autre chose qu'une "consultation spécialiste").
Il existe de nombreux codes définis par l'Assurance Maladie avec chacun une base de remboursement différente. Vous pouvez trouver les principaux codes ici : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/cons...
Dans tous les cas, c'est le praticien qui détermine la nature des soins effectués ( et donc qui définira la base de remboursement).
Je vous recommande de nous contacter directement pour vérifier vos remboursements.
Angélique
- Angélique, Expert MGEN
Bonjour,
Effectivement, il s'agit bien de l'offre Intégrale.
Je n'ai pas trouvé la procédure pour éditer et modifier mon message.
Edit :
Ça y est, j'ai trouvé et j'ai modifié.
- Remy
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