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Diminution du remboursement Prothèses Auditives

Comment justifiez-vous qu'à partir du 1er Janvier 2020, les remboursements MGEN diminuent très sensiblement, alors que la base de remboursement de la sécurité sociale et les cotisations MGEN, elles, augmentent très sensiblement? Le reste à charge pour les assurés est plus important malgré l'effort consentit par la sécurité sociale.
De plus, est-il légal de modifier à la baisse la prise en charge sans que les adhérents aient eu à signer, à minima, un avenant à leur contrat d'assurance santé?

ThomasB
ThomasB
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ThomasB
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Il y a presque 3 ans
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Réponses

Bonjour ThomasB,

Le reste à charge pour nos adhérents sera de zéro sur les équipements "RAC 0" en optiques/dentaires/audioprothèses dès que la réforme de l’État "100% santé" sera complètement mise en œuvre.

En janvier 2020 nos prestations pour les audio-prothèses restent quasiment identiques.

Par exemple, actuellement la prise en charge pour une personne de plus de 20 ans sur nos offres MSP REFERENCE et INTEGRALE est de 850€ (base remboursement sécurité sociale 300€, mutuelle 550€). Le prix limite de vente des appareils de classe I est actuellement de 1300€.

En 2020, la prise en charge mutuelle sur les appareils de classe I et II sera identique, mais seuls les appareils de classe I auront un prix limite de vente (1100€ pour les plus de 20 ans).
-MSP REFERENCE : base de remboursement sécurité sociale = 350€. Remboursement mutuelle 500€.

  • MSP INTEGRALE : base de remboursement sécurité sociale = 350€. Remboursement mutuelle 550€.

Concernant les modifications apportées à nos offres, elles sont décidées et votées en Assemblée Générale chaque année. Ces décisions sont ensuite communiquées à tous nos adhérents via le magazine Valeurs Mutualistes, puis inscrites dans nos statuts et règlements mutualistes.

Angélique

Angélique, Expert MGEN
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Angélique, Expert MGEN

Merci pour votre réponse, mais celle-ci me parait quelque peu évasive.
Prenons un cas concret.
Aujourd'hui 80% des équipements audioprothétiques sont des appareils de classe II au prix moyen de 1476€. On peut donc concidérer que, malgré la réforme 100% santé, les adhérents souhaiteront toujours être équipés efficacement.
En 2019, un adhérent disposant de l'offre MSP REFERENCE et qui souhaiterait s'équiper chez un partenaire du réseau Audistya, paye donc 1476 - 300 (Base Sécu) - 650 (MGEN) = 526€. Coût pour la sécu 180€ (60% de 300€), coût pour la MGEN 770€ (650€ + 40% de 300€) et RAC pour l'adhérent 526€ (1052€ pour une stéréo - plus fréquent).
En 2020, le même adhérent, au même endroit et pour le même appareillage paiera 1476 - 350 (base sécu) - 500 (MGEN) = 626€. Coûr pour la sécu 210€ (+17%), coût pour la MGEN 640€ (500 + 40% de 350€, soit -16% par rapport à 2019), RAC pour l'adhérent 626€ (1252€ pour une stéréo) soit +19% par rapport à 2019.
En résumé, en 2020, un adhérent dépensera 19% de plus, coutera 17% de plus à la sécurité sociale, mais fera économiser 16% à la MGEN (et je ne tiens pas compte de l'augmentation des cotisations prévues pour janvier 2020).
Selon moi, vos prestations ne sont pas "quasiment identiques" comme vous me l'écrivez dans votre réponse.
Cordialement

ThomasB
ThomasB
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ThomasB

Correction à mon message précédent, la MGEN ne donne pas le ticket modérateur.
Donc en 2019 : 1476 - 180 (60% de 300€) - 650 = 646€
en 2020 : 1476 - 210 (60% de 350€) - 500 = 766€

Evolution des prises en charge et du RAC 2020 par rapport à 2019 :
Sécu +17%
MGEN -23%
RAC assuré +18.5%

ThomasB
ThomasB
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ThomasB

ThomasB,

Votre conclusion quant aux "économies" de la mutuelle (et de toutes les mutuelles dites Contrats Responsables) me semble trop réductrice. Ramener les efforts financiers d'une mutuelle qui gère 4 millions de personnes au remboursement d'une seule ne reflète pas la réalité des coûts et dépenses engagées.

En effet, il ne faut pas oublier que devons nous adapter à la réforme de l’État, celle-ci ayant par ailleurs plusieurs objectifs clairement affichés.

Le premier est le celui qui se rapproche le plus de nos valeurs : lutter contre le renoncement aux soins. En proposant des prestations sans reste à charge, l'objectif est de permettre à plus de personne de se soigner.

Le second est de laisser le choix aux patients puisque même les équipements en "tarif libre" seront pris en charge par l'assurance maladie et les mutuelles. Opter pour un équipement plutôt qu'un autre relève bien d'un choix personnel.

En 2020 il n'y aura plus de différenciation de la prise en charge mutuelle en et hors réseau Audistya. Mais en 2020 vous aurez la possibilité de choisir un équipement avec un prix limite de vente à 1100€, le reste à charge étant réduit d'autant.

Angélique

Angélique, Expert MGEN
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Angélique, Expert MGEN

Bonjour Angélique,
Je ne suis pas totalement d'accord avec vous quand vous dites :
Le second est de laisser le choix aux patients puisque même les équipements en "tarif libre" seront pris en charge par l'assurance maladie et les mutuelles. Opter pour un équipement plutôt qu'un autre relève bien d'un choix personnel.

Je suis appareillée des 2 oreilles (50% et 65 % de baisse) et je n'ai pas le choix en terme d'appareil, pour ma surdité il me faut des classes II et non I avec RAC O.
Ceci dit je suis tout de même contente que la MGEN ait un bon remboursement par rapport aux autres mutuelles.

Une question : pour les piles est-ce que le remboursement est le même que les années passées ou cela a t'il changé ??
Merci pour vos réponses
Bien cordialement

cojo86
cojo86
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cojo86

Bonjour cojo86,

Sur l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées, il est précisé que :
[...] L'audioprothésiste propose systématiquement au moins une aide auditive de classe I pour chaque oreille devant faire l'objet d'un appareillage.
Pour les personnes souffrant d'une surdité profonde unilatérale de plus de 90 dB, l'audioprothésiste doit proposer au moins une aide auditive de classe I compatible avec un système CROS/BiCROS sans fil, en fonction de la nécessité ou non d'amplifier le niveau auditif du côté controlatéral.[...]

Mais également :
[...]Pour chaque type d'aide auditive, un fabricant ne peut référencer une aide auditive en classe II que s'il référencie au moins une aide auditive de classe I de type identique. [...]

Du fait, si votre fournisseur d'appareil vous indique qu'aucun appareil de classe I n'est adapté à votre état de santé, il me semble important de le signaler en plus haut lieu.

Pour retrouver ce texte en entier : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/11/14/SSAS...

Concernant la prise en charge des piles à compter du 1er janvier 2020, la voici.
Le remboursement sécurité sociale est de 0.90€ par paquet de piles. Cette prise en charge sécurité sociale est limitée à :

  • Piles sans mercure 10-jaune ou équivalent (B/6: 10 paquets par an de date à date et par appareil.
  • Piles sans mercure 312-marron ou équivalent (B/6) : 7 paquets par an de date à date et par appareil.
  • Piles sans mercure 13-orange ou équivalent (B/6) : 5 paquets par an de date à date et par appareil.
  • Piles sans mercure 667-bleu ou équivalent (B/6) : 3 paquets par an de date à date et par appareil.

Bien entendu, le remboursement complémentaire sera fonction de votre offre mutuelle, bien souvent sous forme de forfait annuel alloué à l'entretien et aux piles.

Angélique

Angélique, Expert MGEN
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Angélique, Expert MGEN