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Cette question a été résolue

perte temporaire autonomie

Bonjour
J'ai un souci avec le suivi de ma demande de prolongation de la garantie perte temporaire d'autionomie:

  • étant en ALD et congé longue maladie, j'ai demandé celel-ci en 2019, jen l'ai perçu 2 trimestres car ensuite j'ai repris mon activité professionnelle
  • -en septembre 2020, rechute et arrêt maladie (congé longue maladie puis congé longue durée) , je fais alors une demande pour pouvoir bénéficier des deux trimestres restant de la garantie. commence alors un chemin de croix dont je ne vois pas la fin.
    on me réponde en octobre que je ne peux avoir droit à la prestation carc une telle garantie n'est evrsée que pour une seule pathologie. je réponds en précisant bien que c'est la même pathologie(certificats médicaux à l'appui)
    .
    je reçois ensuite un mail(le 10/12) qui m'indique que pour bénéficier de la garantie il faut que la rechute ait lieu dans les 60 jours selon les conditions?. SDurpris,je consulte les conditions, et ne trouve rien. je demande alors à ce que l'on me précise le passage des conditions qui mentiobnne cela
    La MGEN ne répond pas à ma question et me dit que je en peux bénéficier de la garantie car ce n'est pas la même maladie(le même arguent qu'en septembre alors que c'est la même pathologie)....
    je demande des ex)plications par facebook, téléphone, et courrier recommandé , aucune réponse.....
    Comment faire?

françoisdu12
françoisdu12

françoisdu12

Contributeur occasionnel

59 points

Françoisdu12,

Si vous estimez que les modalités de versement de cette prestation ne sont pas conforme à nos statuts, je vous invite à porter réclamation par lettre recommandée avec accusé de réception auprès de notre Siège Nationale.

En l'état actuel, nous vous avons apporté toutes les réponses à vos questions sur ce forum. Il semble désormais s'agir d'un désaccord juridique, qu'il convient de traiter directement avec notre siège, ou par voie de médiation comme indiqué par Marie-Sophie.

Cette réponse vous a-t-elle été utile ?

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33%

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Autres réponses

Bonjour françoisdu12 ,

Dans les Statuts et Réglements mutualistes, pour la prestation Perte Temporaire d'Autonomie, il est bien précisé que la notion de rechute est subordonnée à un arrêt de travail survenant dans les 60 jours suivant votre reprise d'activité.

Même s'il s'agit de la même maladie, et donc d'une rechute, les conditions pour cette prestation ne sont pas réalisées (rechute dans les 60 jours).

Si vous souhaitez contester le refus de prestation, je vous invite à écrire en recommandé auprès de notre siège national, avant éventuellement de vous diriger vers une médiation.

je vous remercie de votre réponse, et je ne demande pas lieux que d'avoir une réponse argumentée. Donc, pouvez-vous je vous prie me copier/coller le passage qui le mentionne. Car là seule chose que j'ai trouvé dans le règlement mutualiste à ce sujet c'est un mois de carence si la rechute survient dans les 60 jours. Je vous cite le passage article 37 page29, point 4.1
Un nouvel arrêt de travail survenant dans les 60 jours qui suivent
la reprise d’activité pour la même pathologie ou le même accident
que l’arrêt initial est considéré comme une rechute. Dans ce cas,
la prestation est versée sans délai de franchise.

merci de votre réponse
Cordialement

françoisdu12
françoisdu12

françoisdu12

Contributeur occasionnel

59 points

je précise que je suis prêt à accepter la décision de refus, mon état de santé ne me permet pas de passer trop de temps sur ce sujet, je cherche juste à avoir l'extrait du règlement et statut qui justifie votre refus car j'avoue ne pas le trouver.
cordialement

françoisdu12
françoisdu12

françoisdu12

Contributeur occasionnel

59 points

Bonjour françoisdu12,

Je vous invite à consulter la partie "Cessation du versement":

4-2 - Cessation du versement de la prestation
La prestation cesse au 1er jour du trimestre qui suit :

  • la fin de la perte temporaire d’autonomie,
  • la reconnaissance de l’état de dépendance totale,
  • le décès,
  • en tout état de cause, au terme du versement du 4e trimestre.

La reprise de votre activité est l'évènement qui a suspendu la prestation.

La notion de rechute que vous avez cité, permet, si elle intervient dans les 60 jours suivant votre reprise d'activité, de bénéficier de la reprise du paiement.

Par ailleurs la notion de rechute n'est pas subordonnée à un arrêt de travail seul. Cette rechute doit être justifiée par un certificat médical attestant des mêmes conséquences de l’accident ou de la même nature de la maladie qui a ouvert droit à la prise en charge initiale.[6-2 - Justificatifs à produire]

Bonjour Angelique
merci de votre réponse. Je ne conteste nullement la suspension de la prestation durant la période où j'ai repris le travail. Pour ce qui est des justificatifs, je les ai produit.
Par contre vous ne me citez pas le passage des conditions générales et règlements ou il est fait mention que la rechute doit subvenir dans les 60 jours? Merci de me l'indiquer que je puisse le lire.
cordialement

françoisdu12
françoisdu12

françoisdu12

Contributeur occasionnel

59 points

Françoisdu12,

Tous les éléments ont été cités, même si j'entends qu'interpréter ces textes n'est pas aisé.

La PTA ne peut être versée qu'une seule fois au titre d'une pathologie, 4 trimestres maximum et cesse d'être versée à la reprise de votre activité.

La seule possibilité d'obtenir un versement complémentaire du ou des trimestres déjà versés au titre d'une même pathologie est d'avoir une rechute dans les 60 jours, ce qui est bien indiqué au point 4.1.

je cite donc le 4.1 auquel vous faites référence:

Un nouvel arrêt de travail survenant dans les 60 jours qui suivent
la reprise d’activité pour la même pathologie ou le même accident
que l’arrêt initial est considéré comme une rechute. Dans ce cas,
la prestation est versée sans délai de franchise.

il veut dire que la prestation est versé sans délai de franchise si la rechute est dans les 60 jours, il n'exclut nullement le versement de celle-ci au delà de 60 jours, la preuve c'est que le 4.1 prévoit un versement discontinu de la prestation... et aussi que vous ne me citez pas le point précis qui vaudrait non versement de celle-ci?
je cherche juste à comprendre et les avis juridiques demandés à des tiers confirme l'inteprétation de 4.1....
cordialement
.

françoisdu12
françoisdu12

françoisdu12

Contributeur occasionnel

59 points